A hétköznapi értelemben ha sérvről beszélünk, akkor általában hassérvre gondolunk. Tágabb értelemben minden üreges szervnél kialakulhat sérvesedés, ha a tartalma a természetes helyzetéből egy veleszületett vagy szerzett nyíláson át kiboltosúl, előemelkedik. Ilyen értelemben beszélhetünk agysérvről, gerincsérvről, rekeszsérvről is. A gyakoriságot tekintve a hasfali sérvek a leginkább gyakoriak. Úgy tartják, hogy az emberiség 3-5%-ának van ( vagy volt, ha megoperálták) hasfali sérve. Évente mintegy 20.000 sérvműtét történik az országban. A sérv keletkezésében alapvetően annak van jelentősége, hogy a hasfal három pontja fejlődéstanilag gyengébb. Ezek egyike a köldöknek megfelelő terület (köldöksérv), a másik a lágyéktájon van, ahol férfiakban a magasabban, a hasüregben fejlődő herék a herezacskóba történő vándorlása folyamán, a lágyékcsatornák belső és külső nyílásának megfelelően a hasfal rétegei vékonyabbak, gyengébbek (lágyéksérv). A harmadik ilyen gyenge pont az, ahol az alsó végtag erei a kismedence felől a combra lépnek ki (combsérv). Külön csoportot képeznek a hegsérvek, a hasfali műtétek ( sérülések) után képződő hegszövet kevésbé tud a terhelésnek ellenállni. Vannak igen ritkán előforduló különleges sérvfajták is ( belső sérvek), ezeknek az ismerete a szakemberek számára szükséges.
A sérv alkotórészei : a sérvkapu, amin át a hasüregből valamelyik hasüri szerv előtüremkedik ( rendszerint bél, de lehet a cseplesz, húgyhólyag, petefészek ) az előtüremkedő szerv a sérvtartalom és amiben a kitüremkedett szerv elhelyezkedik a sérvtömlő.
A sérvek okai:
A veleszületett sérvek oka egy fejlődési zavar, amikor a köldökgyűrű vagy a herék vándorlása folyamán az általuk képzett hashártya-tasak a születés után nem záródik. A szerzett sérvek a későbbi életkorban ( 40-50 év körül) keletkeznek. A szerzett sérv keletkezését több tényező segíti elő, mint a jelentős testsúlyfelesleg, tartós köhögés, székrekedés, vastagbéldaganat, az idősödő korban az izomszövet sorvadása, nehéz fizikai munka, hirtelen fogyás de veleszületett alkati tényező is. Ilyen értelemben a sérvhajlam öröklődhet is. Korábban szerepet tulajdonítottak a sérvek kialakulásában a szoros ruházatnak, fűzőknek is. A lágyéksérv inkább férfiak, a köldöksérv inkább nők betegsége, a combsérv idős, rendszerint sovány nők megbetegedése.
A hasfali sérvek mintegy 80%-a lágyéksérv, 15-20 %-a egyéb sérvfajta, combsérv csak elenyésző százalékban fordul elő.
A sérvek tünetei:
Rendszerint a sérvek kialakulásakor érez a beteg húzó, nyomó, feszülő fájdalmat a sérvnek megfelelően, melyek fekvésre, pihenésre elmúlnak, járáskor, fizikai megterheléskor fokozódnak. Rövidesen maga a beteg veszi észre hogy kisebb-nagyobb elődomborodás alakul ki. A sérv nagysága és a panaszok nem állnak arányban egymással, kicsiny sérv is okozhat komoly panaszokat és meglepően nagy sérv mellett is lehet a beteg panaszmentes. A sérv jelenléte a vizsgálat során általában könnyen megállapítható, csak kövér egyének esetében okoz nehézséget. Ilyenkor szükség lehet az ultrahangos vizsgálatra is.
Van néhány olyan elváltozás, ami utánozhatja a lágyéksérv tüneteit, mint a hasfalban elhelyezkedő jóindulatú zsírdaganat, nyirokcsomó-megnagyobbodás, a here burkai között felszaporodó folyadék, de ezek elkülönítése a sérvektől, nem szokott nehézséget okozni. Ezek elkülönítésében segítséget nyujt az ultrahangvizsgálat.
A sérvek szövődményei:
A sérvtartalom és a sérvkapu vagy sérvtömlő környezetében kialakult gyulladásos folyamat vagy a szűk sérvkapu következtében a sérvtartalom nem helyezhető vissza. Ha ez a béltartalom továbbításában nem okoz akadályt, különösebb jelentősége csak a sebész számára van, mert a mütéti megoldást megnehezíti. Előfordulhat azonban, hogy székelési nehézséget, görcsös hasi fájdalmakat okoz. A sérvek legsúlyosabb és az életet veszélyeztető szövődménye a kizáródás. Általában hirtelen alakul ki, a sérv megduzzad, fájdalmassá válik, nem helyezhető vissza, hányinger, hányás jelentkezik. A szelek és a széklet elakad. Ha a sérvben a húgyhólyag egy részlete záródik ki, vizelési inger is jelentkezik.
A kizáródott sérvtartalom vérkeringése romlik és ez az érintett szerv elhalásához vezet. Ha a sérv belet tartalmaz, a bélfal elhalása következtében hashártyagyulladás lép fel. A tünetek olyan riasztóak, hogy a beteg a tünetek fellépése után - szerencsére - rövid időn belül felkeresi az orvost. A beteg életét csak a mielőbbi sebészi beavatkozás menti meg. Előfordulhat az is, hogy a szűk sérvkapuban a bélfalnak csak kicsiny része csípődik ki, ilyenkor a tünetek nem olyan viharosak és a sebészi beavatkozás is késik.
A sérvek kezelése:
Évszázadokon keresztül a sérvet kizárólag sérvkötőkkel kezelték. Mai napig is vannak, akik sérvkötőt használnak, azonban ez rendszerint többet árt mint használ, elősegíti a sérvkörüli összenövések kialakulását, ami a műtétet megnehezíti, viselete kellemetlen, a beteget akadályozza a mindennapi életben, munkában, mozgásban, sportolásban. Főként a műtét utáni hegsérvek kezelésében mai napig is elterjedt a haskötő használata, ami ugyancsak megnehezíti a mindennapi életet, főleg nyári melegben kellemetlen a viselése. A kizáródott sérvek veszélyét már régen felismerték, ezért adott esetben a sérvkapu átvágását végezték, amivel a kizáródást, az erek leszorítását megszüntették, de a hasfal rekonstrukcióját nem végezték. A sérvkapu bemetszésének az volt a veszélye, hogy a közelben futó ütőerek megsértésével a beteg halálát idézték elő (elvérzés). Több, mint 150 évvel ezelőtt már tisztázták az anatómiai képletek pontos lefutását, így ezt a szövődményt sikerült elkerülni. Ezt a módszert nagyon plasztikusan irja le Balassa János - a modern hazai sebészet megalapítója - 1853-ban megjelent könyvében ( A hassérvekről).
A mai körülmények között bátran állíthatjuk, hogy a sérv egyetlen megfelelő kezelési módja a műtét. A sérv mütéti megoldása nem feltétlenül indokolt (relatív indikáció), mert közvetlen életveszélyt a beteg számára nem jelent. Figyelembe kell venni azt, hogy a sérv nagysága az idők folyamán fokozatosan növekszik, a helyreállító műtét egyre nehezebb, gyakoribbak a szövődmények, az életkor előrehaladásával a mütéti kockázat is növekszik az esetleges kísérőbetegségek miatt. Azt is tekintetbe kell venni, hogy az esetleges kizáródás a beteg életét közvetlenül veszélyezteti és ilyenkor nem ideális körülmények között történik a beavatkozás.
A mütéti megoldástól választott időpontban is el kell tekinteni, ha a beteg kora, általános állapota, kísérőbetegségei, testalkata miatt az érzéstelenítés vagy a műtét kockázata aránytalanul nagy. Komoly megfontolást igényel, ha a beteg életvitelét, életminőségét jelentősen korlátozza vagy lehetetlenné teszi a sérv. Ilyenkor csak a beteg teljes és részletes felvilágosítása, tájékoztatása, kérése után, a lehető legnagyobb körültekintéssel és előkészítéssel szabad a műtétet elvégezni. Természetesen a sérv kizáródása esetében - ami életet közvetlenül veszélyeztető állapot - a megfelelő rövid előkészítés után a műtétet el kell végezni ( vitális indikáció).
Választott időpontban, előre tervezett műtétek kockázata és a szövődmények gyakorisága olyan alacsony, hogy célszerü a műtétet még csekély panaszok esetén is elvégezni. A sérv spontán gyógyulása csak csecsemőkorban várható, ott is inkább a köldöksérv esetében.
A hasfali sérvek helyreállító műtétét helyi érzéstelenítésben, gerincvelői vagy gerincközeli érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben ( altatásban) végzik.
Sérvműtétek:
Elvileg két úton lehet a hasfali sérv rekonstrukcióját végezni. Vagy a sérvkapu öltésekkel történő varratát, zárását végzik el, vagy valamilyen módon a szövethiányt pótolják. Korábban elterjedt volt a bőrrel, irhával, bőnyével, izomlebennyel történő pótlás, manapság erre a célra kifejlesztett, szövetbarát, fel nem szivódó műanyag hálók állnak rendelkezésre.
Lágyéksérv esetén a hasfal rekonstrukciójának technikáját több mint 100 évvel korábban Edoardo Bassini torinoi sebész dolgozta ki, és mind a mai napig elfogadott eljárás. A módszert többen módosították, köztük a magyar Pólya Jenő is. Az utóbbi évtizedekben terjedt el a feszülésmentes technika, amit végezhetünk a beteg saját szöveteivel vagy műanyagháló beültetésével. Erre az a felismerés vezetett, hogy bebizonyosodott, a sérv kiujulásának leggyakoribb oka a feszülő varratok szövetkárositó hatása, az öltések átszakadása.
A saját szövettel történő pótlás lényege az, hogy a hasfalat finom öltésekkel, több rétegben erősítjük meg, igy a terhelés megoszlik az öltések és varratsorok között. A műanyag hálóval történő pótlás esetén a hasfal megerősítését szövetbarát, fel nem szívódó műanyag háló alkalmazásával érjük el. A háló behelyezését és rögzítését többnyire hagyományos feltárás utján végzik. Egyre jobban terjed azonban a műtét laparoszkópos úton való végrehajtása. Ebben az esetben három, egyenként 1-1- cm-es metszésen keresztül vezetik be az erre a célra kifejlesztett műszereket ( laparoszkópot, a kamerát és a munkacsatornáit ) és a szem ellenőrzése mellett egy képernyő (monitor) segítségével végzik a háló behelyezését. A hálót a környező szövetekhez varratokkal vagy kapcsokkal rögzítik.
Ez utóbbi módszer kétségtelen előnye, hogy a beteg számára kevesebb fájdalommal jár, a rehabilitáció gyors, korán terhelhető, rövid a kórházi tartózkodás ideje ( 24-48 óra).
Az eljárás azonban speciális felszerelést, jártasságot igényel és a költsége is magasabb, ami azonban a rövid kórházi ápolás és a gyors rehabilitáció, rövidebb táppénzes idő következtében megtérül.
Mütéti szövődmények:
Mint minden orvosi beavatkozásnak, a lágyéksérv műtéteinek is vannak szövődményei, bármelyik módszerrel is végzik azokat. Előfordulhatnak ér-, bél-, húgyhólyag-, idegsérülések és megsérülhet az ondóvezeték is. Ritkán tartós fájdalom alakul ki a mütéti területen. Felléphet a seb vagy a háló fertőződése, elgennyedése, kilökődése, elvándorlása. Tartós sipolyképződés is kialakulhat. Ilyenkor általában a beültetett háló eltávolítása vezet csak gyógyuláshoz. A szövődmények gyakorisága rendkívül alacsony, nem érik el az 1%-ot. A következmények általában nem súlyosak, de a beteg számára rendkívül kellemetlenek, jelentősen megnyúlhat az ápolás és a gyógyulás ideje. A háló-beültetéses módszer alkalmazásával a sérv kiújulása igen ritka, 0,5% alatt van, a hagyományos módszerek mellett 2-5%.
A köldöksérv mütéti megoldását mintegy száz esztendővel korábban a Mayo testvérek, Charles és Wiliam dolgozták ki. Lényege, hogy a köldök alatti haránt irányú metszésből tárják fel a sérvet és a hasfal rétegeit haránt irányban megkettőzve, tetőcserép-szerűen zárják a sérvkaput. A beavatkozásnak általában áldozatul esik a köldök, ami fiatal nők esetében nem szerencsés. Újabban már törekszünk arra, hogy bizonyos plasztikai megoldásokkal a köldököt is megtartsuk. Ahogyan a lágyéksérv műtéteinél, a köldöksérv esetén is műanyag hálóval erősítjük meg a hasfalat. Erre elsősorban akkor van szükség, ha a sérv kapuja nagy, a beteg elhízott és/vagy nehéz fizikai munkát végez.
Az úgynevezett hegsérvek - ahogy korábban említettük - korábbi műtétek területén vagy áthatoló sérülés hegében alakulnak ki. Ennek az oka az, hogy a hegszövet kevésbé terhelhető, gyengébb. Legtöbbször nem a sebész helytelen tevékenységének a következménye, hanem esetleges sebgennyedés, műtét után jelentős hízás vagy túlságosan korai fizikai megterhelés előzi meg. A hasfal helyreállítása itt is a feszülésmentes technika figyelembe vételével történik, óriási sérvek is sikerrel operálhatók a műanyaghálók felhasználásával.
Meg kell jegyezni, hogy ezeknek a sérveknek a rekonstrukciója is végezhető laparoszkópos úton.
El kell különíteni a műtét utáni hegsérvet a hasfal ellazulásától (relaxáció). A lényeges különbség az, hogy ez utóbbi esetben nincs valódi sérvkapu, a hasfal minden rétege megtartott, de a megelőző műtét során a szükségszerűen átvágott idegek működése megszűnik és ennek következtében az izomzat sorvad, elvékonyodik, mozgásképtelenné válik. Ilyenkor a hasprés fokozódásakor az adott terület laposan, egyenletesen domborodik elő, sérvkaput és sérvtartalmat nem lehet tapintani. Panaszt általában nem okoz, a funkció kiesése rendszerint nem jelentős, inkább esztétikai kellemetlenséggel jár. A sebészetnek nem hálás területe, mert az idegek regenerációjára nincs lehetőség és az ellazulás megszüntetésére a műanyagháló beültetése sem mindig kecsegtet sikerrel.
Nem ritka elváltozás, de nem sérv a két hosszanti egyenes hasizom egymástól való eltávolodása ( rectus diastasis). Ez rendszerint szülés után vagy jelentősebb elhizás esetén figyelhető meg. Csak a hasprés fokozódásakor ( felüléskor) észlelhető, a köldök felett a has középvonalában jelentkező lapos elődomborodás formájában. Panaszt nem okoz és mivel nem valódi sérv, a kizáródás veszélye sem fenyeget. Rekonstrukciójára rendszerint esztétikai okok miatt kerül sor.
